Bulletin de souscription

Nom - Prénom (Société) : …………………………...............................….............……………

Adresse : ………………....................................................……………………………………

Code Postal : …………. ..........… Ville : …………………………….........................................

E-mail : ………………………………………...................................

Je souhaite acheter ….........… kilomètres x 5 euros

Je joins donc un chèque de ………… euros à l'ordre de « Cours Toujours 95 » que j'envoie accompagné du présent bulletin à l'adresse suivante :

Association "Cours Toujours 95"

Chez Olivier Forti

15 rue Michel de l'Hospital, 95310 St Ouen l'Aumône

Je souhaite que mon nom et mes kilomètres achetés apparaissent dans la liste des souscripteurs sur le site "http://perso.wanadoo.fr/courstoujours".	OUI / NON
Je souhaite que seul mon nom sans indication de kilomètres apparaisse dans la liste des souscripteurs sur le site "http://perso.wanadoo.fr/courstoujours".	OUI / NON
En cas de non participation d'Olivier Forti à la course je souhaite que le montant de ma contribution soit reversé à une association caritative. Si vous répondez NON, votre contribution vous sera restituée.	OUI / NON
Je souhaite recevoir par e-mail à l'adresse mentionnée sur le bulletin des nouvelles régulières du déroulement de la course. Attention, les mails peuvent être volumineux du fait de la présence de photos.	OUI / NON

Message à coller sur le panneau de l'amitié:

Signature :